某院地高辛血药浓度监测情况及信息化管理探讨

地高辛作为强心苷具有正性肌力作用，在心内科临床应用 较为广泛，尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不 全者。纵观心力衰竭治疗药物，地高辛是唯一不增加远期死亡 率的口服药，可降低由于心力衰竭恶化所致的住院风险。虽然 本药效果显著，但是存在安全范围窄、治疗浓度与中毒浓度重叠 等缺陷，加上个体差异、临床医生安全用药防范意识差等多种影响因素，极易导致出现中毒症状。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院以 2018 年 1～12 月需接受口服地高辛患者352 例作为研究对象。经统计，男性 187 例，女性 165 例，年龄 46～89 岁，平均年龄（68.3±10.4）岁。纳入标准：经诊断以心力衰 竭、风湿性心脏病、扩张型心肌病、心律失常等为主。排除标准： 年龄不得低于 18 周岁；一般资料不全；合并使用去乙酰毛花苷 注射液、心宝丸等干扰仪器测定的药物；不愿配合监测。

1.2 方法

口服地高辛片剂量为 0.0625mg～0.25mg/d。考虑到药物 通常经过 4～5 个半衰期可实现较为有效稳定的血药浓度，即药 物吸收与消除速度达到平衡。地高辛消除半衰期平均为 36h，本次研究中患者均为口服 7d 后，达到血药浓度稳定状态后于次日 清晨空腹时，静脉采血 2mL 置于干燥试管内，将血样放入离心 机（转速 3500 r/min）中离心 10min 后，精确移取上清液 400μL 至测试管后放入药物浓度分析仪测定。

1.3 仪器与试剂

Siemens SYVA 血药浓度分析仪；地高辛检测 试剂（抗体/底物试剂，酶试剂）、地高辛定标液（西门子医学诊 断产品有限公司）；治疗药物监测质控物（伯乐生命医学产品 有限公司）；高速离心机（海门市其林贝尔仪器制造有限公司， H1650 型）；地高辛片 0.25mg/片[赛诺菲（杭州）制药有限公司， 国药准字 H33021738；上海信谊药厂有限公司，国药准字 H31020678]。

1.4 中毒判断标准

以地高辛片药品说明书作为判断依据结合，口服过程中出现的中毒反应判断标准如下：
（1）消化道 中毒：以胃肠道反应为主，出现恶心、呕吐、腹泻、胃纳差等症状；
（2）循环系统：心率时常转好后突然加重，或出现新的心律失常， 如室性早搏、房室传导阻滞等症状；
（3）神经系统：出现中枢神经 系统反应，包括视力模糊或障碍、头晕嗜睡、精神抑郁或错乱等 症状。一旦停止或减量服用地高辛片，以上症状得以逐步减轻 或消失。

1.5 统计学方法

本次研究数据均采用 SPSS20.0 统计学软件处 理和分析，计数资料采用独立组的 χ2 检验；计量资料即地高辛 血药浓度监测数值用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本 t 检 验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 地高辛血药浓度监测结果及中毒发生率

本次监测对象 352 例，2018 年 1～6 月共监测 146 例，通过信息化软件干预 后，7～12 月共监测 206 例，下半年增幅 41%。所有患者经 7d 口 服地高辛片血药呈稳定浓度后进行监测。临床药师通过统计 和分析，发现 47.4%患者的血药浓度范围处于 0.8～2.0ng/mL， 其次为血药浓度低于 0.8ng/mL；分别统计各个地高辛血药浓 度中发生怀疑中毒病例，发现地高辛血药浓度处于 2.0～4.0ng/ mL 时，中毒反应发生率最高为 87.5%，与其他三组浓度比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。具体监测结果及中毒症状发生 率见表 1。

2.2 地高辛临床中毒反应情况

临床药师通过询问，对口服药物 期间及其后 1 周内发生的各类中毒症状进行及时记录。结果发 现地高辛中毒症状主要表现在消化系统方面，以恶心、呕吐为 主，与循环及神经系统中毒反应比较具有显著差异（P<0.05），见 表 2。

3 讨 论

3.1 地高辛血药浓度与中毒发生率

地高辛治疗窗狭窄，《中华人 民共和国药典·临床用药须知》记载为 0.5～2.0ng/mL，有效剂量 达到中毒剂量的 60%。全年 352 个监测数据中共有 79 个病例 超出一般治疗范围（＞2.0ng/mL），发生了 62 例地高辛中毒症状， 由此可见地高辛血药浓度监测的必要性。本次研究中笔者主要 发现以下几点：
（1） 当血药浓度即使处于 0.8～2.0ng/mL 正常范 围内，中毒发生率也可以达到 13.2%。临床药师与诊治医生通过 分析，首要因素为个体差异较大，同时可能与病情出现变化如心 衰加重、肾功能恶化、电解质紊乱等相关。特别当发生低血钾时， 增加心肌细胞对地高辛的敏感性，即使在正常治疗范围内也有 出现中毒症状的几率。临床药师需根据情况给予个体化用药指 导。
（2）当地高辛血药浓度超过 4.0ng/mL，中毒症状发生率却反 而下降为 40%，血药浓度最高的 1 例为 7.86ng/mL，甚至未发生 中毒症状。经临床药师复测排除仪器误差后，可 能与体内存在内源性地高辛样的免疫活性物质相关。该物质 的血浆结合率高于地高辛，造成地高辛血药浓度假性升高。内 源性地高辛样的免疫活性物质在正常人体内含有少量，而在病 理情况下将显著升高。目前我院尚缺乏消除内源性地高辛样 免疫活性物质的仪器及方法，此种因素造成的假性升高不能真 实客观地反映体内地高辛血药浓度。后期研究中，临床药师应 应排除内源性地高辛样物质的影响，结合临床症状综合判断。

3.2 地高辛血药浓度与中毒症状情况

本次研究结果由表 2 可知， 发生地高辛中毒症状以消化道症状为主，共有 79 例（22.45%）。临 床上该症状易与消化系统疾病混淆，延误治疗时机，临床药师应 对以上两种情况加以区分，给医生提供有效建议。

3.3 医院地高辛血药浓度监测及用药信息化管理

2018 年上半 年我院地高辛血药浓度监测 146 例，与地高辛使用人数有较大 差距，这与临床医师对地高辛中毒的危害性认识不足有关。对 此，临床药师利用合理用药软件，制定用药规则，对连续使用地 高辛片 7d 的患者，弹框提醒医师测定地高辛血药浓度。经制定 规则提醒后，2018 年下半年测定 206 例，增幅为 41%，干预效果显著。临床药师审方时发现非心血管专科医师根据患者心率前 期开具地高辛片 0.5mg，虽在说明书推荐范围内，但非专科医师 缺乏对该药物安全性认识引起监测不到位，经与心血管内科医 师商定，临床药师利用合理用药软件，制定用药剂量限定规则， 限定医嘱/处方开具地高辛片时，每日剂量不得超过 0.25mg。经 统计，2018 年上半年发生 4 例触发该规则，下半年实施信息化 管理后未发生超剂量开方现象，实现了事前干预效果。